Das Glaukom ist eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die durch eine chronisch fortschreitende Degeneration der retinalen Ganglienzellen gekennzeichnet sind. Dies führt zu einer Aushöhlung (Exkavation) , einem charakteristischen Erscheinungsbild des Sehnervenkopfes, und kann zu einem Verlust des Sehvermögens führen.¹

Das Glaukom ist weltweit die häufigste Ursache für irreversiblen Sehverlust. Da das Glaukom oft erst in einem relativ späten Stadium Symptome zeigt, kann die Diagnose verzögert sein. Wenn der Augeninnendruck (IOD) gegenüber dem Ausgangswert um 30-50 % sinkt, kann das Fortschreiten in der Regel gestoppt werden.¹

Zu den Risikofaktoren gehören Alter und Gebrechlichkeit, Geschlecht, Kurzsichtigkeit (Myopie), Genetik, Familienanamnese, Rauchen, ethnische Herkunft, systemische Hypotonie und Hypertonie, Vasospasmus, Verwendung von systemischen oder topischen Steroiden, Migräne, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom und vor allem ein erhöhter IOD.²

Formen des Glaukoms:²

Es gibt zwei Hauptformen des Glaukoms: das primäre und das sekundäre Glaukom. Bei beiden gibt es je nach zugrunde liegender Anatomie und Pathophysiologie zwei Hauptunterformen (Offenwinkelglaukom und Engwinkelglaukom).

1. Offenwinkelglaukome können in drei verschiedene Formen unterteilt werden:

• Primäres Offenwinkelglaukom (POWG), 
• Normaldruckglaukom (NDG), und
• Sekundäres Offenwinkelglaukom (SOWG)

 Ein erhöhter Augeninnendruck mit progressiver Schädigung des Sehnervs ist ein Kennzeichen des POWG; ein normaler Augeninnendruck mit Progression und Optikusneuropathie kennzeichnet das NDG; und das sekundäre Offenwinkelglaukom ist durch einen erhöhten Augeninnendruck und/oder Optikusneuropathie gekennzeichnet.

2. Das primäre  Engwinkelglaukom (PEWG) und das sekundäre Engwinkelglaukom sind zwei Formen des Engwinkelglaukoms. Es gibt zwei Unterformen des PEWG.

• Akutes PEWG (Verschluss des Vorderkammerwinkels mit schnellem Anstieg des IOD)
• Chronisches PEWG (Verschluss des Vorderkammerwinkels mit allmählichem Anstieg des IOD)

Obwohl es seltener vorkommt als das Offenwinkelglaukom, ist die Erblindungshäufigkeit beim Engwinkelglaukom höher.

Prävalenz des Glaukoms:

Das POWG betrifft schätzungsweise 57,5 Millionen Personen weltweit, mit einer Häufigkeit von 2,2 Prozent. In Europa sind 7,8 Millionen Personen von POWG betroffen, mit einer kumulativen Häufigkeit von 2,51 %.²

In der Literatur gibt es eine beträchtliche Lücke hinsichtlich der Prävalenz des Glaukoms in der Bevölkerung des Nahen Ostens (NO).

Angesichts ihrer geografischen, lebensstilbezogenen und epidemiologischen Merkmale ähnelt die POWG-Prävalenz bei Patienten des NO eher der in asiatischen Ländern.³

Die POWG-Prävalenzraten in Asien sind viel höher als die von europäischen Modellen voraus gesagten (2,82 %; 95-%-Konfidenzintervall, KI, 1,67-3,06 % versus 1,47 %; 95-%-Konfidenzintervall, KI, 1,06-2,06 %; Tabelle 1A), und berichtete klinische Daten aus Ländern des NO zeigen eine höhere POWG-Prävalenz als europäische Schätzungen (Tabelle 1B).³

Tabelle 1A. Aktuelle weltweite Schätzungen zum primären Offenwinkelglaukom einschließlich: (A) Prävalenz im Nahen Osten (NO), die auf dem europäischen Modell basiert. (B) Revidierte NO- und weltweite Prävalenz auf der Grundlage der klinischen Studien.

Übernommen von Torabi R et al. Prevalence Rates and Risk Factors for Primary Open Angle Glaucoma in the Middle East

Forscher untersuchten die Häufigkeit des Glaukoms in fünf NO-Ländern (Iran, Israel, Oman, Saudi-Arabien und Katar) und entdeckten, dass die POWG-Raten im NO niedriger waren als bei Personen afrikanischer oder lateinamerikanischer Abstammung, aber höher als bei kaukasischen und ostasiatischen (OA) Patienten. (Abbildung 1).³

Abbildung 1B. Grafische Darstellung der weltweiten Prävalenzraten des primären Offenwinkelglaukoms und des Engwinkelglaukoms

Übernommen von Torabi R et al. Prevalence Rates and Risk Factors for Primary Open Angle Glaucoma in the Middle East

Die Prävalenz der verschiedenen Glaukomformen im Nahen Osten (Iran, Israel, Oman, Saudi-Arabien und Katar) ist in Tabelle 2³ dargestellt.

Tabelle 2. Prävalenz der verschiedenen Formen von Glaukom im Nahen Osten

Glaukom und Erblindung:

Ein Glaukom kann zur Erblindung führen, wenn es nicht behandelt wird. Während die weltweiten Raten für durch Glaukom bedingte Erblindung sinken, wird erwartet, dass die Prävalenz im NO weiter ansteigt.^2,3

Entwicklung und Fortschreiten des Glaukoms in der NO-Bevölkerung:

Die Forscher untersuchten die Variablen, die die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung und des Fortschreitens eines Glaukoms bei NO-Patienten erhöhen können, sowie diejenigen, die die Entwicklung und das Fortschreiten eines Glaukoms verhindern können.

Tabelle 3: Vergleich des vorhandene Wissen über bekannte Risikofaktoren (RF) in Nationen des NO und des Nicht-NO. Basierend auf der Forschung werden die RF von Familientraditionen, Lebensstil, Blutungen des Sehnervenkopfs (ODH), vaskuläre, Exkavations-zu-Sehkopfnerv-Verhältnis (C/D), Blutdruck (BD) und obstruktiver Schlafapnoe (OSA) aufgrund eines Mangels an veröffentlichten Daten als unsicherer Zusammenhang mit POWG und der NO-Population eingestuft.³

Tabelle 3. Zusammenfassung möglicher Risikofaktoren des primären Offenwinkelglaukoms in Ländern des Nahen Ostens im Vergleich zu Ländern außerhalb des Nahen Ostens

Prognosen zur Entwicklung der Prävalenz des Glaukom bis 2040:

2013 wurde die Zahl der Personen (im Alter von 40 bis 80 Jahren) mit Glaukom weltweit auf 64,3 Millionen geschätzt; bis 2020 wird diese Zahl auf 76,0 Millionen und bis 2040 auf 111,8 Millionen ansteigen (siehe nachstehende Grafik), wobei asiatische und afrikanische Patienten überproportional betroffen sind.²

Übernommen von: Allison K, Patel D, Alabi O. Epidemiology of Glaucoma: The Past, Present, and Predictions for the Future. Cureus

2020, 12(11): e11686. DOI 10.7759/cureus.11686.

Um die Epidemiologie und die besonderen mechanistischen Risikofaktoren des Glaukoms in NO-Populationen genau charakterisieren zu können, sind gut konzipierte bevölkerungsbezogene Längsschnittstudien mit strengen Ein- und Ausschlusskriterien erforderlich.

Therapieziele:

Ziel der Therapie ist es, durch eine Senkung des Augeninnendrucks (IOD) eine weitere Verschlechterung des Sehvermögens aufgrund eines Fortschreitens der Erkrankung zu vermeiden. Eine Senkung des IOD kann nachweislich das Risiko eines fortschreitenden Gesichtsfeldausfalls und/oder von Veränderungen am Sehnervenkopf verringern.^1,2

Unabhängig von ihrem IOD zum Zeitpunkt der Diagnose sollten alle Patienten mit Offenwinkelglaukom (definiert durch das Vorhandensein einer Optikusneuropathie) mit IOD-senkenden Mitteln behandelt werden.

In einer Metaanalyse von zwei randomisierten Studien mit Patienten mit Offenwinkelglaukom war die Wahrscheinlichkeit einer Verschlechterung des Gesichtsfeldes und/oder des Sehnervenkopfes bei denen,

die nach dem Zufallsprinzip einer IOD-senkenden Behandlung zugewiesen wurden, um etwa ein Drittel geringer als bei denen, die nach dem Zufallsprinzip ein Placebo erhielten (39,2 % gegenüber 49,4 %; Hazard Ratio [HR] 0,65, 95 % CI 0,49-0,87).²

Den Ergebnissen zufolge müssten sieben Glaukompatienten behandelt werden, um bei einem Patienten innerhalb von fünf Jahren ein Fortschreiten des Glaukoms zu verhindern.

Die Daten der EMGT-Studie und der Collaborative Starting Glaucoma Treatment Study weisen darauf hin, dass ein IOD-Ziel, das 25 % bis 30 % unter dem Ausgangsdruck liegt, ein realistisches Anfangsziel darstellt (CIGTS).^3,4,5 Der Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) ergab eine graduelle Beziehung zwischen der IOD-Senkung und der Wahrscheinlichkeit eines Gesichtsfeldausfalls.³

Patientenaufklärung, informierte Beteiligung an der Entscheidungsfindung und die Betonung der Therapietreue sind besonders wichtig, da das Offenwinkelglaukom weitgehend asymptomatisch ist.⁶

Die Wahl der Therapie:

Für die meisten Patienten mit Offenwinkelglaukom wird eine medikamentöse Behandlung oder eine Lasertherapie als erste Wahl empfohlen, insbesondere weil die chirurgische Therapie ein höheres Risiko für Komplikationen (Narbenbildung, Kataraktbildung und andere potenziell sehkraftbedrohende Komplikationen) aufweist.^{7, 8, 9}

Die Entscheidung für eine anfängliche Lasertherapie oder eine pharmakologische Therapie wird am besten von Patient und Arzt gemeinsam getroffen. Patienten, die aufgrund von Kosten oder Unverträglichkeiten Schwierigkeiten haben, eine Augentropfen-Therapie durchzuhalten, oder die einfach die tägliche Einnahme von Medikamenten vermeiden möchten, können sich für eine Lasertherapie entscheiden. Patienten, die einen Eingriff vermeiden möchten, können sich für eine pharmakologische Therapie entscheiden.

Pharmakologische Therapien:

Das Glaukom ist in der Medizin seit der Antike bekannt. Die Entdeckung von Pilocarpin 1875 markierte den Beginn der Arzneimitteltherapie. Das folgende Diagramm zeigt die Chronologie der Einführung von topischen IOD-senkenden Medikamenten.

Übernommen von: 2020 European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 5th ed. 2020.Available from: https://www.eugs.org/eng/egs_guidelines_reg.asp. [Last accessed on 2021 Feb 16].

Prostaglandine (bevorzugte Therapie):

• Topische Prostaglandine werden zunehmend als erste Wahl bei der Behandlung des Offenwinkelglaukoms eingesetzt, da sie sich bei der Senkung des Augeninnendrucks als wirksam erwiesen haben und gleichzeitig gut verträglich sind.^10-14Prostaglandine haben den Vorteil, dass sie einmal täglich angewendet werden können und nicht wie topische Betablocker die Gefahr systemischer Nebenwirkungen bergen. Die Senkung des Augeninnendrucks beginnt etwa 2 Stunden bis 4 Stunden nach der ersten Verabreichung, wobei die Spitzenwirkung innerhalb von etwa 8 Stunden bis 12 Stunden erreicht wird. Prostaglandinanaloga (PGA) können die kurzzeitige IOD-Variabilität im Vergleich zu anderen Medikamentenklassen verringern.

Hyperämie, Augenbeschwerden, eine Zunahme der Anzahl und Länge der Wimpern sowie eine veränderte Pigmentierung der Iris und der Wimpern gehören zu den unerwünschten Wirkungen von Prostaglandinen am Auge. Die beiden letztgenannten Wirkungen sind stärker ausgeprägt, wenn nur ein Auge behandelt wird. Die Nebenwirkungen der verschiedenen Prostaglandine können unterschiedlich sein. In einer Netzwerk-Metaanalyse randomisierter Studien wies Latanoprost den geringsten durchschnittlichen Anteil von Patienten mit Hyperämie (24 %) und Bimatoprost den höchsten (59 %) auf.¹¹

Betablocker:

Patientenkönnen von Betablockern als erste Behandlungsmöglichkeit profitieren. Topische Betablocker (z. B. Timolol, Betaxolol) haben wie die Prostaglandine eine lange Wirkungsdauer, so dass sie einmal oder zweimal täglich verabreicht werden können. Obwohl bei manchen Personen eine Hyperämie oder ein brennendes Gefühl in den Augen auftritt, werden sie mit geringen negativen Auswirkungen auf die Augen in Verbindung gebracht.^15,16,17

Topische Betablocker sind bei bestimmten Personen mit Lungen- oder Herzerkrankungen kontraindiziert, im Gegensatz zu Prostaglandinen, die ein hervorragendes Profil in Bezug auf das Fehlen von systemischen Nebenwirkungen oder Kontraindikationen aufweisen.

Andere Medikamente:

• Alpha-2-Adrenorezeptor-Agonisten (wie Brimonidin) scheinen bei der Senkung des Augeninnendrucks bei Offenwinkelglaukom ebenso wirksam zu sein wie Betablocker, werden aber mit verschiedenen unerwünschten Wirkungen am Auge in Verbindung gebracht, wie etwa allergische Bindehautentzündung, Hyperämie und Augenjucken.¹⁸   
• Topische Carboanhydrasehemmer (wie Dorzolamid) scheinen bei der Behandlung des Offenwinkelglaukoms im Vergleich zu anderen pharmakologischen Therapien nicht so wirksam zu sein.¹⁹    

• Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) hat Netarsudil 2017 für die topische Behandlung des Offenwinkelglaukoms und der okulären Hypertension zugelassen. Der Rho-Kinase-Hemmer Netarsudil soll den IOD senken, indem er den Abfluss des Kammerwassers über das Trabekelwerk verbessert.

• Netarsudil hat sich in Zulassungsstudien als nicht unterlegen gegenüber Timolol erwiesen. ²⁰

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über Arzneimittel und chirurgische Eingriffe, die den IOD bei POWG senken.²¹

Die Rolle von Fixkombinationen bei der Behandlung des Offenwinkelglaukoms

Ein einzelnes blutdrucksenkendes Medikament ist das Mittel der ersten Wahl zur Senkung des Augeninnendrucks (IOD), obwohl die Patienten häufig zusätzliche IOD-senkende Medikamente benötigen, um ihren Zieldruck zu erreichen.²²

Fixkombinationen (FK) kombinieren zwei oder mehr blutdrucksenkende Medikamente in einer einzigen Flasche, was eine praktische einmal tägliche Therapie darstellt, die mit größerer Wahrscheinlichkeit eingehalten wird. Die FK haben die gleiche oder eine bessere Wirksamkeit als die einzelnen Komponenten, wenn sie zusammen angewendet werden, bei gleicher oder besserer Verträglichkeit. In den meisten derzeit auf dem Markt befindlichen FK zur Behandlung des Offenwinkelglaukoms ist ein β-Blocker entweder mit einem Prostaglandinanologon (PGA) , einem Alpha-2-Agonisten oder einem Carboanhydrasehemmer (CAI) kombiniert.²³

Ein Regime von einem Tropfen pro Tag aus einer einzigen Flasche bedeutet weniger Instillationen und ein geringeres Risiko für Patientenfehler. Eine einmalige Instillation verhindert auch den Auswascheffekt, der auftritt, wenn ein zweiter Tropfen zu früh nach dem ersten gegeben wird.²⁴

Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Benutzerfreundlichkeit, und die Tatsache, dass die Wartezeit zwischen den einzelnen therapeutischen Instillationen entfällt, dürfte die Therapietreue verbessern.²⁵

Weitere Vorteile von FK sind die geringere Exposition gegenüber Hilfsstoffen und Konservierungsmitteln, die bessere Verträglichkeit im Vergleich zu nicht fixen Kombinationen und die Möglichkeit von Kosteneinsparungen.²⁶

In Anbetracht all dieser Faktoren sind FK eine wichtige Ergänzung für die Behandlung des Glaukoms. Sie sind besonders nützlich bei Personen, die ein hohes Risiko für eine Sehbehinderung haben, etwa bei hohem Augeninnendruck, pseudoexfoliativem Glaukom oder schweren Gesichtsfelddefekten, oder bei Personen, die eine funktionelle Progression aufweisen, die im Laufe ihres Lebens zu einer Sehbehinderung führen wird.

Die Pathogenese des primären Offenwinkelglaukoms (POWG) ist unklar. Das Fortschreiten des POWG ist durch den Verlust retinaler Ganglienzellen und die Atrophie des Sehnervs gekennzeichnet, wenn Fasern in der Nähe der Austrittsstelle des Sehnervs im Auge absterben.

Obwohl ein erhöhter Augeninnendruck einer der Hauptrisikofaktoren für ein Offenwinkelglaukom ist, stellt er keinen diagnostischen Faktor dar. Bei dieser Erkrankung kommt es zu einer fortschreitenden Ausdünnung des neuralen Randes und einer Vergrößerung der Sehnervenexkavation. Infolgedessen verengt sich das Gesichtsfeld mit der Zeit dauerhaft.¹

Der Verlust von Axonen im Sehnerv kann auf die Anfälligkeit von Ganglienzellen, Mikrozirkulationsdefizite im Sehnervenkopf oder extrazelluläre Matrixfaktoren zurückzuführen sein. Die Faktoren könnten eine kombinierte Rolle spielen: Kreislaufbezogene oder extrazelluläre Matrixfaktoren könnten sowohl für hohen Druck als auch für den Axonverlust verantwortlich sein, während eine variable Anfälligkeit der Axone wahrscheinlich die fehlende Korrelation zwischen erhöhtem IOD und dem Krankheitszustand erklären würde.²

Erhöhter Augeninnendruck und Schädigungen des Auges, wie Traumata, Uveitis und Steroidmedikation sind die einzigen anerkannten kausalen Risikofaktoren für das Offenwinkelglaukom. Zwar kann jede Art von Steroidmedikation den Augeninnendruck erhöhen, doch scheinen topische okuläre und periokuläre Steroide dafür am stärksten verantwortlich zu sein. Zu den Risikofaktoren gehören neben dem Alter auch eine dunkle Hautfarbe, die das Risiko eines Glaukoms um das Vierfache erhöht, und eine positive Familienanamnese ersten Grades, die das Risiko um das Siebenfache erhöht.¹

Bei etwa 4 % der Personen mit Offenwinkelglaukom und bei mehr als 10 % der Fälle mit juvenilem Offenwinkelglaukom, einer seltenen autosomal-dominanten Erkrankung, bei der das Glaukom zwischen dem 3. und 40. Lebensjahr auftritt, wurden Mutationen im Myocilin-Gen (MYOC) gefunden. Mutationen im MYOC-Gen verursachen Veränderungen im Myocilin-Protein. Der Augeninnendruck ist bei Myocilin-assoziiertem Glaukom hoch, wobei der Augeninnendruck bei bestimmten Personen mit juvenilem Offenwinkelglaukom 40 mmHg übersteigt.³

Jüngsten Meta-Analysen zufolge steht Diabetes mellitus mit einem höheren Risiko für die Entwicklung eines primären Offenwinkelglaukoms und eines erhöhten Augeninnendrucks in Zusammenhang.

Die U.K. Glaucoma Treatment Study (eine multizentrische randomisierte placebokontrollierte Studie) hat ergeben, dass bei Personen mit primärem Offenwinkelglaukom, die mit Latanoprost behandelt wurden, das Gesichtsfeld besser erhalten blieb.⁴

Die vordere- und hintere Kammer des Auges sind mit Kammerwasser, einer durchsichtigen Flüssigkeit, gefüllt. Über das Trabekelwerk fließt das Kammerwasser aus der vorderen Augenkammer im Augenwinkel, wo Iris und Hornhaut aufeinandertreffen, ab (Abbildung 1A).

Zum Zeitpunkt der Diagnose hatte etwa die Hälfte der Glaukompatienten einen Augeninnendruck im so genannten „normalen“ Bereich von 10 mmHg bis 21 mmHg. Gesichtsfeldbeeinträchtigungen treten bei perimetrischen Tests erst auf, wenn 30 Prozent der retinalen Ganglienzellen geschädigt sind.⁴ 

ABBILDUNG 1A:   Im Auge wird Kammerwasser produziert, das über das Trabekelwerk (großer Pfeil) und den uveoskleralen Kanal (kleiner Pfeil) abfließt.

Übernommen von: Distelhorst JS, Hughes GM. Open-angle glaucoma. Am Fam Physician. 2003 May 1;67(9):1937-44.

ABBILDUNG 1B: Beim Offenwinkelglaukom kann die produzierte Flüssigkeit nicht so schnell abfließen und verbleibt länger im Auge, wodurch sich der Augendruck erhöht, was zu Schäden und einem dauerhaften Sehverlust führen kann.

Übernommen von: Distelhorst JS, Hughes GM. Open-angle glaucoma. Am Fam Physician. 2003 May 1;67(9):1937-44.

Symptome des POWG:

Die Entwicklung des Glaukoms bleibt meist lange vom Patienten unbemerkt, da es meist zunächst keine Beschwerden verursacht. Bei Patienten, bei denen mehr als 40 % der Nervenfasern verloren gegangen sind, kann es zu einem allmählichen Verlust des peripheren Sehens, dem so genannten Tunnelblick, kommen. In den meisten Fällen wird das Offenwinkelglaukom bei einer umfassenden augenärztlichen Untersuchung aus einem anderen Grund zufällig entdeckt.¹

Primäres Engwinkelglaukom:

Beim primären Engwinkelgaukom (PEWG) blockiert die periphere Iris den normalen Kammerwasserabfluss (Abbildung 1C). Dies kann zu einem erhöhten Augeninnendruck und einer Schädigung des Sehnervs führen.

ABBILDUNG 1C: Beim Winkelschlussglaukom blockiert eine abweichend positionierte Iris den Abfluss des Kammerwassers durch den Vorderkammerwinkel (iridokorneal)..

PEWG-anfällige Augen haben eine kürzere Vorderkammer und eine flachere vordere Augenkammer. Bei Patienten mit PEWG kann es sich um akute oder subakute Fälle handeln, verursacht durch einen raschen Anstieg des Augeninnendrucks, oder um chronisches PEWG, das sich langsam entwickelt und in der Regel asymptomatisch ist. Der akute Verschluss des Augenwinkels ist ein seltenes Ereignis, bei dem Personen aufgrund eines erhöhten Augeninnendrucks plötzlich und unter Schmerzen ihr Sehvermögen verlieren.¹

Symptome des PEWG:

Als Folge des Hornhautödems kann es zu Sehstörungen und Lichthöfen oder Regenbögen um Lichter auf einer Seite (selten auf beiden) kommen. Die Patienten leiden häufig unter starken Schmerzen in der Augengegend sowie unter Übelkeit und Erbrechen, was fälschlicherweise für eine Migräne gehalten werden kann. Eine akute Episode des Winkelverschlusses ist durch eine mittelgroße Pupillenerweiterung, eine Bindehautinjektion und eine trübe Hornhaut gekennzeichnet, die nicht charakteristisch für eine Migräne sind. Bei Patienten mit subakutem Winkelverschluss können die Symptome schwächer werden oder schubweise auftreten und verschwinden, wenn sie einen gut beleuchteten Raum betreten oder schlafen, was beides eine Verlängung der Pupille (Miosis) verursacht. Ein Augenarzt muss den Augenwinkel untersuchen, um festzustellen, ob bei den Betroffenen das Risiko eines akuten Winkelverschlusses besteht.⁴

Screening:⁴

Die Messung des Augeninnendrucks allein ist keine gute Methode zur Feststellung eines Glaukoms. Bei der Hälfte der Patienten mit POWG liegt der Augeninnendruck im Normalbereich, und die meisten Patienten mit erhöhtem Druck (22 mmHg oder mehr) entwickeln kein Glaukom.

Zur genauen Diagnose eines Glaukoms sind Untersuchungen erforderlich, die über das hinausgehen, was normalerweise in der Primärversorgung durchgeführt wird, etwa die Messung des Augeninnendrucks, die stereoskopische Untersuchung des Sehnervs und formale Gesichtsfeldtests. Die Untersuchungen werden im Laufe der Zeit wiederholt, um den Verlust von retinalen Nervenfasern und die Entwicklung von SKotomen (Gesichtsfeldausfälle) zu überprüfen.

Diagnostischer Ansatz: ⁵

Ein Glaukom kann frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden, was den Krankheitsverlauf verlangsamt und die Lebensqualität der Betroffenen verbessert. Die derzeitigen „Goldstandards“ für die Glaukomdiagnose sind die Beurteilung des Sehnervenkopfes (zur Überwachung struktureller Veränderungen) und die standardmäßige achromatische (Weiß-auf-Weiß-) Perimetrie (zur Überwachung funktioneller Veränderungen). In jüngster Zeit wurden mehrere Diagnosetechniken (siehe unten) für die Frühdiagnose und das Fortschreiten des Glaukoms entwickelt.

• Heidelberger Retina Tomographie (HRT)
• Optische Kohärenztomographie (OCT)
• Scanning-Laser-Polarimetrie
• Frequenzverdopplungstechnologie (FDT)
• Automatisierte Blau-Gelb-Perimetrie

Es wurde berichtet, dass die oben genannten Diagnosegeräte glaukomatöse Schäden erkennen können. Einigen Forschungsergebnissen zufolge kann die HRT Schäden früher erkennen als die klinische Beurteilung oder die Fundusbildgebung. Es wurde jedoch kein detaillierter Bericht veröffentlicht, in dem deren Genauigkeit mit der des Referenzstandards verglichen wurde.

European Glaucoma Society Guidelines for Glaucoma, 5^th Edition¹

Ziel der European Glaucoma Society Guidelines (EGS) ist es, Augenärzte bei der Behandlung von Personen mit Glaukom oder Glaukomrisiko zu unterstützen und Auszubildenden nützliche Informationen zur Verfügung zu stellen. Die Richtlinien legen den Schwerpunkt auf die Betreuung der Patienten, ihr Wohlbefinden und eine optimale, individuelle Pflege. Die Entscheidungsfindung sollte letztendlich individuell auf die Bedürfnisse und Umstände des Patienten abgestimmt sein und sich idealerweise an den besten verfügbaren Erkenntnissen orientieren.

Es gibt keinen einheitlichen Zielwert für den Augeninnendruck, der für jeden Patienten geeignet ist, daher muss der Zielwert für jedes Auge eines jeden Patienten einzeln ermittelt werden.

„Mit einer Monotherapie beginnen“

• Um Nebenwirkungen zu minimieren, sollte die geringste Menge an Medikamenten verabreicht werden, die erforderlich ist, um die gewünschte therapeutische Wirkung zu erzielen. Es wird empfohlen, die Behandlung mit einer Monotherapie zu beginnen, außer in Fällen mit sehr hohem IOD und schwerer Erkrankung.
• Die Behandlung gilt als „wirksam“, wenn die Senkung des Augeninnendrucks unter der Behandlung mit dem veröffentlichten Bereich für dieses Medikament in einer ähnlichen Population vergleichbar ist. Die stärkste Senkung des IOD wird mit PGA erreicht, gefolgt von nicht-selektiven β-Blockern, Rho-Kinase-Hemmern, Alpha-2-Agonisten, selektiven β-Blockern und schließlich topischen Carbonatanhydrasehemmern.
• Die Wirksamkeit der IOD-senkenden Behandlung hängt vom unbehandelten IOD ab, wobei die Senkung bei Patienten mit höheren unbehandelten IOD-Werten stärker ausfällt. Eine Arzneimittelstudie kann nützlich sein, um die Wirksamkeit der Therapie zu bewerten

Abbildung 1: Wahl der Therapie bei der medikamentösen Behandlung des POWG (Übernommen von: European Glaucoma Society Guidelines for Glaucoma, 5^th Edition

Therapeutischer Algorithmus:

Die European Glaucoma Society schlägt den folgenden therapeutischen Algorithmus für die Behandlung des Glaukoms mit topischer Therapie vor. (Abbildung 2 mit dem therapeutischen Algorithmus)

Abbildung 2: Übernommen von: European Glaucoma Society Guidelines for Glaucoma, 5^th Edition

Hinzufügen eines zweiten Arzneimittels oder Kombinationstherapie:

• Wenn die Monotherapie gut vertragen wird und wirksam ist, aber den IOD nicht auf den Zieldruck senkt, sollte ein zusätzliches Medikament einer anderen Klasse in Betracht gezogen werden.
• Topische Behandlungen mit mehreren einzelnen Medikamenten können die Therapietreue verringern und die Exposition gegenüber Konservierungsstoffen erhöhen. Daher ist eine fixe Kombinationstherapie, sofern verfügbar, zwei Instillationen von separaten Wirkstoffen vorzuziehen.
• Die am häufigsten verwendete Kombination ist ein PGA mit einem β-Blocker
• Wenn ein Patient mit zwei Wirkstoffen unzureichend kontrolliert wird, kann ein dritter Wirkstoff, eine Lasertherapie oder eine Inzisionsoperation in Betracht gezogen werden.

Adhärenz, Compliance und Persistenz bei Glaukom:²

Identifizierung von fehlender Adhärenz:

• Eine fehlende Adhärenz lässt sich am besten feststellen, indem man sich erkundigt, wie und von wem die Augentropfen verabreicht werden, einen einfühlsamen Ansatz verfolgt und Fragen stellt, wie z. B.: Haben Sie in der letzten Woche vergessen, Ihre Augentropfen zu verwenden? Wenn ja, wie oft?
• Manchmal ist es sinnvoll, den Patienten zu bitten, die Technik beim Einträufeln der Tropfen zu demonstrieren.

Faktoren, die mit der fehlenden Adhärenz in Verbindung stehen:

Die folgenden Faktoren sind einige der häufigsten Hindernisse für die Therapietreue bei der Verwendung von Augentropfen durch Patienten mit Glaukom:

Adhärenz verbessern:

Die Adhärenz kann durch die Anpassung folgender Maßnahmen verbessert werden

• Vereinfachung der Anwendung der Augentropfen
• Patientenaufklärung
• Verbesserter Kommunikation
• Einstellen von Alarmen/Nachrichten

Die Kooperation des Patienten, d. h., die Adhärenz bei der Anwendung der verordneten Glaukomtherapie ist notwendig, um eine Senkung des IOD zu erreichen und ein Fortschreiten des Glaukoms zu verhindern.

Etwa 800.000 Menschen in Deutschland leiden an einer Glaukomerkrankung. Die Häufigkeit des Glaukoms steigt mit dem Lebensalter und ist die zweithäufigste Ursache für Erblindung.¹

Unterschieden wird zwischen primären und sekundären Glaukomen. Primäre Glaukome treten spontan auf, während sekundäre Glaukome Folge von anderen Augenerkrankungen oder von Allgemeinerkrankungen sind. Über 90 Prozent der primären Glaukome sind Offenwinkelglaukome.²

Die primären Offenwinkelglaukome werden als chronische, progressive Optikusneuropathien bezeichnet, die als gemeinsame Merkmale morphologische Veränderungen der Papille und der retinalen Nervenschicht aufweisen, ohne dass andere okuläre Erkrankungen oder kongenitale Anomalien vorliegen. Diese Veränderungen gehen mit einem progressiven Untergang retinaler Ganglienzellen und mit einem progressiven Gesichtsfeldverlust einher.

Eine Verbesserung einmal vorhandener Defekte ist ausgeschlossen.

Als wichtigster Risikofaktor der Schädigung des Sehnervs wird ein individuell zu hoher Augeninnendruck (intraokularer Druck) angesehen.

Obwohl eine augendrucksenkende Behandlung den Krankheitsverlauf günstig beeinflusst, ist ein erhöhter Augendruck trotzdem weder Teil der Definition des Glaukoms noch darf er mit der Erkrankung Glaukom gleichgesetzt werden.

Wird wiederholt ein erhöhter Augendruck ohne Schädigung des Sehnervs festgestellt, handelt es sich um eine sogenannte „okuläre Hypertension“. Nach dem 40. Lebensjahr liegt der Augeninnendruck bei etwa 1,5 Prozent aller Menschen oberhalb der statistischen Normgrenze, nach dem 70. Lebensjahr bei etwa sieben Prozent. In Deutschland haben etwa drei Millionen Menschen einen zu hohen Augeninnendruck. Das Risiko, dass eine okuläre Hypertension in ein Glaukom übergeht, beträgt ca. zehn Prozent in fünf Jahren. Deswegen ist eine regelmäßige augenärztliche Kontrolluntersuchung notwendig, insbesondere wenn bei einem Patienten zusätzliche Risikofaktoren, wie Familienangehörige mit Glaukom, höhere Myopie (> drei Dioptrien), Abnahme der zentralen Hornhautdicke, Pseudoexfoliation, Zugehörigkeit zu bestimmten ethnischen Gruppen oder niedriger okulärer Perfusionsdruck vorliegen.³

Das Ziel der Glaukomtherapie besteht darin, das Sehvermögen und die damit zusammenhängende Lebensqualität des Patienten auf Dauer zu erhalten. Die Therapie des primären Offenwinkelglaukoms erfolgt über eine Senkung des Augeninnendrucks. Dies kann in Abhängigkeit der spezifischen Behandlungssituation mit Medikamenten, Lasertherapie oder chirurgisch erfolgen.

Ca. zehn Prozent der Glaukompatienten in Deutschland haben schwerste Sehstörungen oder sind erblindet und damit ihre Lebensqualität beeinträchtigt.⁴

Der Vorsorge und Früherkennungsuntersuchungen kommt aus diesem Grund eine besondere Bedeutung zu.

Altersbedingte Makuladegeneration und damit einhergehende Risikofaktoren: Eine Mendelsche Randomisierungsstudie

• Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist für 8,7 % der Erblindungen weltweit verantwortlich und damit eine führende Ursache für Erblindung in den westlichen Ländern. In den nächsten 20 Jahren wird die Prävalenz der AMD voraussichtlich um 47 % ansteigen.
• Es ist äußerst wichtig, kausale, modifizierbare Risikofaktoren für fortgeschrittene AMD zu identifizieren, bevor präventive Maßnahmen ergriffen werden.
• Es wurde eine mendelsche Randomisierung (MR) mit zwei Stichproben vorgenommen; die zusammengefassten Daten zu den genetischen Varianten wurden aus Studienstichproben ermittelt, die sich nicht mit denen für fortgeschrittene AMD und ihre mit bestimmten genetischen Varianten assoziierten Subtypen überschnitten (Abbildung 1).



• Aus den größten genomweiten Assoziationsstudien (GWAS) für diese Expositionen ergaben sich zusammenfassende Statistiken für Rauchen, Alkoholkonsum, Body Mass Index (BMI), Blutdruck und glykämische Merkmale.
• Die Ergebnisse der Studie werden in Abbildung 2 dargestellt.



• Es lagen nicht ausreichend Daten vor, um nachzuweisen, dass genetisch vorhergesagter Blutdruck, BMI oder glykämische Merkmale mit fortgeschrittener AMD in Verbindung stehen.

Schlussfolgerung

Zusammenfassend lässt sich anhand der genetischen Daten feststellen:

• Ein erhöhter Alkoholkonsum steht möglicherweise in einem kausalen Zusammenhang mit dem Risiko einer geografischen Atrophie (GA).
• Möglicherweise stehen der Beginn des Rauchens und das lebenslange Rauchverhalten in kausalem Zusammenhang mit dem Risiko für fortgeschrittene AMD.
• Die Raucherentwöhnung reduziert das Risiko einer fortgeschrittenen AMD gegenüber dem Weiterrauchen.
• Diese Assoziationen waren bei der neovaskulären AMD stärker als bei der GA.

Zur Senkung der Prävalenz der fortgeschrittenen AMD bei älteren Menschen sollten öffentliche Gesundheitskampagnen und Programme zur Förderung der Raucherentwöhnung und des reduzierten Alkoholkonsums die Information enthalten, dass diese Verhaltensweisen eine Erblindung zur Folge haben können.

Ein polygener Risikoscore zur Vorhersage des Offenwinkelglaukom-Risikos

Das Offenwinkelglaukom (OWG) birgt ein erhebliches Risiko eines asymptomatischen und irreversiblen Sehverlusts, wenn es nicht rechtzeitig diagnostiziert wird. Interessanterweise bleibt die Hälfte aller Glaukomfälle undiagnostiziert, was die Notwendigkeit erzeugt, die Risikostratifizierung des OWG in der Allgemeinbevölkerung zu verbessern. In einer von Siggs OM et al. in JAMA Ophthalmology veröffentlichten Benchmarking-Querschnittsstudie erhielten die Forscher klinische und genetische Daten von 2.507 Personen aus dem Australian and New Zealand Registry of Advanced Glaucoma (ANZRAG) und 411.337 Personen aus Querschnittskohortenstudien mit Personen europäischer Abstammung aus der UK Biobank, um die polygenen und monogenen Varianten zu vergleichen und das Risiko für das Offene Augenwinkelglaukom vorherzusagen.

Monogene Varianten für OAG wurden definiert als solche mit einer pathogenen oder wahrscheinlich pathogenen Variante in einem Mendelschen Glaukom-Gen (MYOC, CYP1B1, OPTN oder TBK1). Die Auswirkung eines polygenen Risikos wurde definiert, indem ein Schwellenwert für ein hohes polygenes Risiko als die obersten 5 % einer nicht ausgewählten und der angestammten Bevölkerung entsprechenden Population festgelegt wurde.

Die Forscher fanden heraus, dass das polygene Risiko in der Kohorte aus der UK Biobank mit einer signifikanten Erhöhung der Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von OWG einherging (Odds Ratio [OR], 2,77; 95 % Konfidenzintervall [KI], 2,58-2,98).

Dies war vergleichbar was vergleichbar war mit dem Risiko bei Personen, die für die MYOC p.Gln368Ter-Variante heterozygot waren (OR 4,19; 95 % KI, 3,25-5,31), die als die häufigste Einzelgenvariante bekannt ist, die primäres OWG verursacht. In der ANZRAG-Kohorte war ein hohes polygenes Risiko mehr als sechsmal häufiger als die MYOC p.Gln368Ter-Heterozygotie (15,7 % vs. 2,6 %) und mehr als 15-mal häufiger (5,0 % vs. 0,32 %) in der Allgemeinbevölkerung (Abbildung A).

Vaskuläre Risikofaktoren können choroidale Parameter bei AMD-Patienten verschlechtern:

Die Einführung der optischen Kohärenztomographie (Optical Coherence Tomography, OCT) hat eine quantitative Beurteilung der Netzhaut- und Aderhautstrukturen in vivo ermöglicht. Jüngste Untersuchungen der choroidalen Vaskularität mittels OCT deuten darauf hin, dass Störungen der choroidalen Mikrozirkulation den Ausbruch und das Fortschreiten der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) auslösen können.

In einer in Nature Scientific Reports veröffentlichten Fall-Kontroll-Studie von Krytkowska E et al. wurden Veränderungen des Aderhautvolumens und der Aderhautdicke im Makulabereich bei AMD-Patienten untersucht, um festzustellen, ob gleichzeitig bestehende vaskuläre Risikofaktoren den Aderhautstatus beeinflussen. Die Studiengruppe umfasste 354 AMD-Patienten (175 trockene, 179 feuchte AMD) und 121 gesunde Kontrollpersonen. Die Teilnehmer wurden einer umfassenden augenärztlichen Untersuchung unterzogen, bei der auch die Dicke und das Volumen der Aderhaut bestimmt wurden. Eine multivariate Analyse, bei der Alter, Geschlecht und Raucherstatus berücksichtigt wurden, ergab die folgenden Ergebnisse:

Im Vergleich zu den Kontrollen war die feuchte AMD ein unabhängiger Faktor, der assoziiert war mit:

• Höherer durchschnittlicher Dicke des zentralen Ringbereichs (ATC; β=+0,18, p = 0,0007)
• Durchschnittlichem Volumen der zentralen Ringfläche (AVC; β=+0,18, p = 0,0008)
• Niedrigerem choroidalem Vaskularitätsindex (CVI; β=-0,42, p < 0,0001; Abbildung A)

Im Vergleich zur trockenen AMD war die feuchte AMD verbunden mit:

• Höherer ATC und höherem AVC (β=+ 0,17, p = 0,00003)
• Geringerem CVI (β=- 0,30, p < 0,0001)

Es wurde festgestellt, dass ATC, AVC und das durchschnittliche Volumen (Average Volume, AV) bei AMD-Patienten mit Bluthochdruck und koronarer Herzkrankheit (KHK) niedriger sind. Die Dauer der Hypertonie zeigte eine inverse Korrelation mit ATC (Rs=-0,13, p < 0,05), AVC (Rs=-0,12; p < 0,05) und AV (Rs=-0,12; p < 0,05), während die Dauer der KHK negativ mit AV (Rs=-0,15, p < 0,05) korreliert war.

Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass das choroidale Gefäßsystem bei Patienten mit AMD einem höheren Risiko einer Schädigung ausgesetzt sein kann, wenn gleichzeitig eine systemische Gefäßerkrankung vorliegt. Dieser Befund könnte auf einen zweifach wirkenden Mechanismus hindeuten, bei dem veränderte choroidale Parameter aufgrund einer genetischen Veranlagung oder pathologischer Anomalien, wie z. B. AMD, ein höheres Risiko für eine fortschreitende Schädigung darstellen als bei Augen ohne AMD, die durch Alterung oder Durchblutungsstörungen entstehen.

Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass das choroidale Gefäßsystem bei Patienten mit AMD einem höheren Risiko einer Schädigung ausgesetzt sein kann, wenn gleichzeitig eine systemische Gefäßerkrankung vorliegt. Dieser Befund könnte auf einen zweifach wirkenden Mechanismus hindeuten, bei dem veränderte choroidale Parameter aufgrund einer genetischen Veranlagung oder pathologischer Anomalien, wie z. B. AMD, ein höheres Risiko für eine fortschreitende Schädigung darstellen als bei Augen ohne AMD, die durch Alterung oder Durchblutungsstörungen entstehen.

Smartphones und Teenager: Gibt es einen Fehlerbereich?

Die Prävalenz der Myopie nimmt weltweit zu: Fast 50 % der jungen Erwachsenen in Europa und 80-90 % der jungen Erwachsenen in städtischen Gebieten Ostasiens sind kurzsichtig. In einer bevölkerungsbezogenen Querschnittsstudie, die von Enthoven CA et al. in der Fachzeitschrift Ophthalmology veröffentlicht wurde, wurde untersucht, ob die Smartphone-Nutzung bei niederländischen Teenagern (n = 525) bei Verwendung der Myopia-App mit Refraktionsfehlern in Zusammenhang steht. Dabei handelt es sich um eine von der Studiengruppe entwickelte Anwendung, die die Smartphone-Nutzung und den Abstand zwischen Gesicht und Bildschirm elektronisch erfasst, um objektive Messungen durchzuführen. Bei den Teilnehmern wurden Messungen des zykloplegischen Refraktionsfehlers und der Augenbiometrie durchgeführt.

Studienergebnisse:

• Die kontinuierliche Smartphone-Nutzung betrug im Durchschnitt 6,42 (4,36) Episoden von 20 Minuten Dauer ohne Unterbrechung pro Tag.
• Die kontinuierliche Smartphone-Nutzung war signifikant mit dem sphärischen Äquivalent (SER) und dem Verhältnis von Achsenlänge und Hornhautradius (AL/CR) assoziiert (β=-0,07, 95 % Konfidenzintervall (KI) = -0,13, -0,01; β=0,004, 95 % KI = 0,001-0,008, jeweils).
• Die kontinuierliche Smartphone-Nutzung blieb nur für Jugendliche mit geringer Aufenthaltsdauer im Freien signifikant (β=-0,10, 95 % KI = -0,20, -0,01, und β=0,007, 95 % KI = 0,001-0,013 für SER bzw. AL/CR).
• An Wochenenden stand die Smartphone-Nutzung in keinem signifikanten Zusammenhang mit SER und AL/CR, ebenso wenig wie der Abstand zwischen Gesicht und Bildschirm.
• Eine kontinuierliche Smartphone-Nutzung von bis zu 20 Minuten war mit mehr kurzsichtigen Refraktionsfehlern assoziiert, insbesondere bei Jugendlichen mit kürzerem Aufenthalt im Freien (Abbildung A).

Die Forscher betonten, wie wichtig häufige Pausen für Teenager in den Niederlanden sind, die Smartphones benutzen.

European Glaucoma Society Guidelines for Glaucoma, 5th Edition

• Das Ziel der European Glaucoma Society Guidelines (EGS) ist es, Augenärzte bei der Behandlung von Personen mit Glaukom oder Glaukomrisiko zu unterstützen und Auszubildenden nützliche Informationen zur Verfügung zu stellen.
• Die Richtlinien legen den Schwerpunkt auf die Betreuung der Patienten, ihr Wohlbefinden und eine optimale, individuelle Pflege.
• Die Entscheidungsfindung sollte letztlich individuell auf die Bedürfnisse und Umstände des Patienten abgestimmt sein und sich idealerweise an den besten verfügbaren Erkenntnissen orientieren.

In den Leitlinien wird eine effektive Kommunikation mit den Patienten empfohlen, um deren Vorgeschichte zu verstehen, die für die Prognose entscheidend sein kann. Für das Management und die Behandlung der Patienten sind direkte Fragen bei der Nachuntersuchung von entscheidender Bedeutung. Es wird empfohlen, den Patienten über den Krankheitszustand und die Behandlung aufzuklären und Unterstützung und Pflege zu bieten.

In Abbildung 1 sieht man, dass die empfohlene Bewertung des Funktionsverlustes im Laufe der Zeit die individuelle Behandlung leitet.

AAO veröffentlicht Empfehlungen für das Screening von endogener Candida-Enophthalmitis

Die American Academy of Ophthalmology (AAO) hat vor kurzem die Praxis des Routine-Screenings auf intraokulare Infektionen durch Candida-Septikämie neu bewertet. Die Praxis des routinemäßigen Screenings auf intraokulare Infektionen bei Patienten mit Candida-Blutstrominfektionen wurde vor dem Einsatz systemischer Antimykotika und der Konsolidierung der Definitionen von Augenerkrankungen mit Candidämie eingeführt. Die derzeitige Prävalenz der Candida-Septikämie in der Routinepraxis beträgt jedoch weniger als 1 %, wie eine systematische Überprüfung von 7.500 untersuchten Personen ergab. Darüber hinaus haben Patienten mit Candidämie häufig Begleiterkrankungen wie Anämie, Bluthochdruck und Thrombozytopenie, die den Augenarzt vor ein diagnostisches Dilemma stellen können. Daher plädiert die Infectious Disease Society of America (IDSA) dafür, dass ein frühzeitiger Verdacht und eine frühzeitige Diagnose einer systemischen Candidämie wichtig sind, abgesehen von der Verschreibung der erforderlichen antimykotischen Therapie für mindestens zwei Wochen nach negativem Blutkulturwachstum und der Beseitigung anderer Infektionsquellen mit sofortigem Austausch von Dauerkathetern. Gleichzeitig schlägt die AAO das Konzept der Low-Value-Care-Praxis eines routinemäßigen Screenings auf intraokulare Infektionen durch Candida-Blutstrominfektionen, wie z. B. Candidämie, vor, um Überdiagnosen und Überbehandlungen zu vermeiden. Die Akademie rät, das Screening auf Candidämie auf ein Minimum zu beschränken, und stützt sich dabei auf mehrere evidenzbasierte Artikel über endogene Candida-Endophthalmitis.

AAO-Empfehlungen für das Screening von endogener Candida-Endophthalmitis

• Eine augenärztliche Konsultation ist für jeden sinnvoll, der einen klinischen Grund hat und Anzeichen oder Symptome aufweist, die auf eine Augeninfektion hindeuten Neues von den Leitlinien.
• Die derzeitigen Erkenntnisse sprechen nicht für eine routinemäßige augenärztliche Konsultation nach Laborbefunden einer systemischen Candida-Septikämie. Daher sollte diese Praxis von geringem Wert nicht mehr angewandt werden.
• Künftige Empfehlungen sollten in Zusammenarbeit zwischen Fachärzten für Augenheilkunde und für Infektionskrankheiten entwickelt werden.

Diese Bemühungen und künftige Studien müssen Diskrepanzen in der Literatur bezüglich der Inzidenz sehkraftbedrohender Erkrankungen und des potenziellen Nutzens eines ophthalmologischen Screenings auf Candidämie beseitigen.